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初診予約キャンセルフォーム

こちらは初診予約キャンセルフォームです。

予約をキャンセルしたい場合は、予約完了メールに記載された『予約番号』、『予約時の氏名※』、ご連絡確認用の『Eメールアドレス』を入力し、以下のフォームからお申し込みください。
※予約時の氏名は、ご予約時の男女いずれか一方のお名前をご指定ください。

予約番号
氏 名
E-mail
E-mail (確認)

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