必要書類・手続き方法

医療機関記入用紙の作成を希望される際は、下記書類と診察券をご準備のうえ、受付窓口にご提出下さい。

記

作成料および書類の受け取りについて　1通 3,300円

書類が出来上がり次第、窓口でのお渡しかレターパック（郵便局）で元払い発送致します。
※当院からのお電話でのご連絡は差し控えさせていただきます。

書類作成に要する時間

作成期間に2週間前後のお時間をいただく場合もありますのでご了承下さい。
また、多くの自治体が提出期限と定めている年度末（3月）におきましては、書類の作成依頼が集中致します。 1ヶ月ほどお時間をいただく場合もありますので、医療機関記入用紙の作成依頼は申請希望周期の治療が終了し、 当院へのご精算が済み次第お早めにお願い致します。
なお、翌年度に申請をお考えの患者様の書類作成ご依頼は、原則、申請を行う年度になった時点でのお預かりとさせていただきます。

【日産婦登録システムの症例番号（ＵＭＩＮ）】について

各医療機関は社団法人日本産科婦人科学会（以下日産婦）へ、当該医療機関で行った不妊治療情報について報告する義務があります。報告には個人名義の記載はなく、統計的に処理されますので、個人が特定されることはなくプライバシーは厳守されます。報告時は症例ごとに日産婦登録システムの症例番号（UMIN）が付番され、助成金申請書に記載することになっております。
患者様におかれましては、当院から日産婦への報告を行うことについて、ご了承いただければ幸いです。
なお、日産婦登録システムの症例番号（UMIN）転記を拒否される方は、助成金申請書の作成依頼をする際に当院職員に直接お申し出ください。
　

その他

• 不妊治療費助成制度において治療区分Ａ（新鮮胚移植を実施）・Ｂ（凍結胚移植を実施）・Ｃ（以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施）につきましては （注1）『治療開始日』から『判定日（妊娠の確認）』までが治療期間となります。判定日にご来院がない場合は申請をお断りする場合もございますので予めご了承ください。
  治療区分はこちらをご覧ください
  （注1）助成対象となる年齢のカウントにつきましては、誕生日を基準とし、1回の治療期間の初日の年齢で判断します。 「治療期間の初日」とは、医師が不妊治療を開始したと定める日であり、周期初診日がそれとは限りません。


• 不妊治療費助成制度において治療区分Ｄ（体調不良等により移植のめどが立たず治療終了）につきましては原則、医師の判断に基づく医学的な理由が必要となります。
  治療区分はこちらをご覧ください

書類のお預かりは郵送でも承ります。郵送で作成依頼をされる場合には必要書類をご準備のうえ、当院の助成金係宛までお送り下さい（書類郵送料は患者様のご負担となります）。 また、書類に不備があった場合、再度不備分の書類をお送り頂いております。 予め代表電話にて必要書類等をご確認いただきますようお願い申し上げます。
なお、郵送事故等の責任は負いかねますのでご了承下さい。