初めてご来院の方へ
初診は完全予約制となっております。
「初診予約」ページからご予約をお願いいたします。
初診時に必要なもの
初診時に必要なものは次のとおりです。
顔写真付きの公的身分証明書
ご夫婦それぞれ、ご来院時に、以下のいずれかをご持参ください。
- 運転免許証
- パスポート
- 顔写真付きの住民基本台帳カード
- 顔写真付きのマイナンバーカード（区・市役所で発行できます）
いずれかをご持参ください
外国籍の方は、以下をご持参ください。
- 在留カード
（在留カードを持っていない方はパスポート）
外国籍の方は在留カードをご持参ください
- 有効期限内のものを必ずご持参ください。
- ご夫婦の身分証明書の姓が異なるなど入籍の確認ができない場合は、戸籍謄本（全部事項証明書）（発行後3ヶ月以内のもの）を確認させていただきますので、ご用意をお願いします。
- 当院では採卵・移植時に顔写真付きの公的身分証明書での本人確認を必須としております。身分証明書の準備が間に合わない場合、採卵（体外受精）は行えませんのでご注意ください。
健康保険証
ご夫婦それぞれ来院時に“健康保険証”が必要です。また、月初めの診療時にも、再度必要になります。お持ちでない方は、全診療が私費診療となります。
ご夫婦の保険証の姓が異なる場合は、“戸籍謄本”（発行後3ヶ月以内のもの）を確認させていただきますので、ご用意をお願いします。
外国籍で“健康保険証”をお持ちの方で、上記“顔写真付きの公的身分証明書”と氏名が異なる場合（通称名をお持ちの方）は、“住民票”（発行後3ヶ月以内のもの）、“運転免許証”、“住民基本台帳カード”のいずれかで、両方の氏名が記載されているものも併せてご準備ください。
基礎体温表
測定している方だけで結構ですが、不妊治療には欠かせないものです。できましたら、明日からでも測ってお持ちください。
紹介状
お持ちの方だけで結構です。過去の治療歴や検査結果が、今後の治療に役立ちます。
血液検査データ
他院で検査した1年以内の感染症データ（＊1） 血液型検査データ等
問診表
ご家庭で印刷できる方はダウンロード・印刷し、事前に記入してお持ちください。少し待ち時間が短くなります。印刷できない方は、当院でご記入ください。
問診表(女性用)のダウンロード（4ページ：PDFファイル）
問診表(男性用)のダウンロード（1ページ：PDFファイル）
（＊1）当院では院内感染予防の目的で、初診の皆様方に感染症の採血・検査をさせていただいております。
その際、前医での感染症のデータをお持ちであれば、ご提出ください。 1年以内のデータであれば有効ですが、原本またはそのコピーが必要になります。（手書きのものはお受けできません。）
なお、初診当日にお持ちいただけない場合は、その後の診療上の都合により当院で採血・感染症検査をさせていただきますので、ご了承ください。
- HBs抗原（B型肝炎の検査）
- HCV抗体（C型肝炎の検査）
- HIV抗体（エイズの検査）
- RPR、TPHA（梅毒の検査）
- クラミジア IgA、IgG抗体
戸籍謄本または住民票（世帯全員・続柄の記載のあるもの）
一般不妊治療、体外受精不妊治療を保険診療で行うにあたり、婚姻関係を確認させていく必要となるため通院中の患者様皆様に婚姻関係の確認させていただきます。
※いずれも原本とし、3か月以内に発行したものに限ります。
※治療周期開始時期に確認が取れていない場合は、保険診療で行うことができない可能性がございますので、ご来院の際はご持参ください。
事実婚で当院受診の患者様へ
事実婚の患者様につきましては初診の際、お二人でのご来院をお願いいたします。
お一人でご来院の場合、診察をお受けできません。
また、治療開始前に、初診で持参いただくものと合わせて下記の書類を必ずご準備いただいた上でご来院くださいますようお願いいたします。
下記の当院指定の書類のご準備が整わない段階での診察や治療は出来かねます。
| 同一世帯の場合 | 別世帯の場合 | |
|---|---|---|
| 夫及び妻が 日本国籍を有する |
|
|
| 夫または妻の いずれか一方が 外国籍を有する |
|
|
| 夫及び妻が 外国籍を有する |
|
|
※住民票の写しは、世帯全員と続柄のみ記載のある住民票の写しをご準備ください。
※住民票の写し、戸籍謄本(戸籍全部事項証明書)、独身証明書（外国籍の方）は発行後3ヶ月以内の物を原本でご準備ください。